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News from UC Davis Health System

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NEWS | February 8, 2012

Estudio muestra violaciones de seguridad y códigos de edificación como causa de incendio en guardería de México

Los autores instan a usar mejores estrategias preventivas para evitar desastres en el futuro

(SACRAMENTO, Calif.)

La conflagración masiva en una guardería en México en el 2009 que causó la muerte de 49 niños fue el resultado de múltiples violaciones de seguridad y códigos de edificación y de un número inadecuado de supervisores adultos para mantener a los niños fuera de peligro, indicó un estudio realizado por investigadores de UC Davis y el Hospital de Niños Shriners.

Los autores del estudio dijeron que el desastroso incendio se suma a otros similares y debería estimular cambios para prevenir futuros desastres, y particularmente promover mayores esfuerzos de seguridad en escuelas y guarderías.

El estudio fue liderado por David G. Greenhalgh, profesor y jefe de la división de quemaduras en el Departamento de Cirugía en la Facultad de Medicina de UC Davis en Sacramento, Calif. Greenhalgh también es jefe de personal del Centro de Quemaduras del Hospital de Niños Shriners del Norte de California.  El estudio es publicado en la Revista de Investigación y Tratamiento de Quemaduras de la Asociación Estadounidense de Quemaduras.

"Creemos que todos los incendios se deben documentar de alguna manera.  Si no analizamos las causas de estas tragedias entonces están destinadas a repetirse", dijo Greenhalgh. "Muchas de las características de este desastroso incendio han sido observadas previamente.  El tema principal es que se deben realizar esfuerzos de prevención".

El desastre tuvo lugar en Hermosillo, México, el 5 de junio del 2009, en la guardería ABC. El día del incendio,  había aproximadamente 148 niños y seis supervisores adultos adentro del edificio. Al final, 49 niños de hasta 3 años murieron durante y después del incendio. Los niños heridos fueron enviados a hospitales en todo México y a dos Hospitales de Niños Shriners en Estados Unidos, en Cincinnati y Sacramento.

Los autores del estudio obtuvieron información sobre el incendio y sus consecuencias de un sitio establecido por el gobierno de México para dar a conocer su investigación del desastre. Otra información vino de informes de la prensa de México y de entrevistas realizadas por los autores del estudio con pacientes e individuos presentes en el incendio.

Al examinar los factores que llevaron a la conflagración, el estudio indicó que la guardería ABC estaba ubicada en un complejo de cuatro estructuras edilicias que compartía paredes con otros dos negocios. La guardería compartía una pared con un depósito de documentos hecho de bloques sin relleno de cemento. Sólo las paredes de la guardería tenían cartón de yeso, supuestamente paredes con dos a tres horas de retardante de fuego, pero la guardería no había cumplido con los códigos correspondientes. El techo del edificio era de estaño cubierto adentro con espuma de poliuretano.  Los techos de las salas de la guardería estaban cubiertas con tejas y una "carpa de circo" de cloruro de polivinilo  en el área central.

Se determinó que el incendio empezó en el depósito de documentos adyacente a la guardería, trasladándose rápidamente a la guardería a través de la pared que compartían. El estudio dice que es posible que el techo con forma de carpa de circo "haya sido alcanzado rápidamente por un fogonazo para crear un incendio explosivo". Además, los cinco investigadores dijeron que las tejas del techo también prendieron fuego, creando una "lluvia de fuego" que llegó a muchas de las salas cerca del depósito.

Varios obstáculos impidieron los intentos de rescate. El edificio tenía tres puertas, pero dos de ellas estaban cerradas con llaves irrecuperables. La única puerta abierta estaba en la oficina de administración.  En última instancia, el personal de rescate hizo agujeros en las paredes de la guardería atravesándolas con un camión en cuatro lugares para sacar a los niños que estaban atrapados adentro. Veintinueve niños murieron en el lugar, 28 de ellos por heridas de inhalación y uno por quemaduras.

La investigación del gobierno mexicano, publicado en español en el sitio Web del gobierno, encontró profundas falencias de seguridad en la guardería ABC.  No había detectores de humo, alarmas de incendio, extinguidores de fuego, salidas de emergencia, licencia válida para operar una guardería, inspecciones municipales, inspecciones de bomberos ni materiales apropiados de construcción.  El estudio indica que estos descubrimientos  llevaron al gobierno a inspeccionar otras 1480 guarderías en todo el país, con resultados similares.

Después del incendio, 12 niños fueron transferidos al Hospital de Niños Shriners del Norte de California. Las internaciones en el hospital de niños varían de uno a 86 días. En promedio, los niños necesitaron 3.75 cirugías, con una niña requiriendo nueve operaciones altamente complejas. A dos niños se les tuvieron que amputar los dedos, y a uno en Cincinnati se le realizó una amputación completa de rodilla. Dos niños murieron, uno en Cincinnati un día después de internado, y uno en Sacramento después de 50 días de tratamiento.

Siete de los niños debieron internarse nuevamente por distintos motivos durante el primer año después de las quemaduras.  En ese período se realizaron nueve procedimientos reconstructivos. La mayoría de los procedimientos fueron de reconstrucción de cara y manos. La mayoría de los niños necesitarán más cirugía reconstructiva "para optimizar sus resultados funcionales y estéticos", indicó el estudio.

Greenhalgh dijo que el desastre en la guardería ABC tiene todas las características de desastres anteriores que han ocurrido en todo el mundo - y las quemaduras por conflagración en niños pequeños es particularmente trágico.

"Muchas de las leyes de incendios que tenemos en Estados Unidos son el resultado de haber aprendido cosas específicas de tragedias anteriores. Aunque el público no pueda entender por qué hay carteles de salida, múltiples puertas abiertas hacia el exterior y otros esfuerzos preventivos, las leyes y las inspecciones regulares de incendio han reducido tremendamente el número de quemaduras y muertes", dijo Greenhalgh.

"Claramente, en México existen estas mismas regulaciones pero no se han hecho cumplir.  No queremos criticar al pueblo o el gobierno de México, sino que publicamos nuestro estudio para promover cambios y prevenir otra tragedia similar en el futuro", dijo.

Otros autores del estudio son Philip Chang, Pirko Maguina, Soman Sen y Tina L. Palmieri de UC Davis y el Hospital de Niños Shriners, y Elena Combs del Hospital de Niños Shriners.

La Facultad de Medicina de UC Davis es una de las escuelas líderes de medicina en el país, reconocida por sus investigaciones y programas de atención primaria. La facultad ofrece programas de maestría con acreditación completa en salud pública e informática, y su programa combinado de medicina y doctorado está capacitando a la próxima generación de médicos científicos para conducir investigaciones de alto impacto y traducir sus descubrimientos en mejor atención clínica. Además de ser reconocida como líder en investigación médica, la facultad está comprometida a atender a comunidades marginales y mejorar la atención médica rural. Para mayor información, visite la Escuela de Medicina de UC Davis en http://healthsystem.ucdavis.edu/medschool/">medschool.ucdavis.edu.